柳叶刀子刊：减肥逆转2型糖尿病？！重磅研究有望改变治疗现状
减重越多，2型糖尿病缓解概率越高，缓解持续时间与持续减肥程度相关。
过去30年，由于肥胖流行，2型糖尿病的全球患病率已经翻了两番，每12个成人里就有1个2型糖尿病患者。然而，医疗保健系统一直缺乏有效行动来解决2型糖尿病的根本原因，或在患者中逆转疾病。
我们能够改变这种现状吗？DiRECT试验就被寄予厚望。这是一项评估体重管理计划对2型糖尿病缓解效果的研究。近日，研究最新数据在《Lancet Diabetes & Endocrinology》发布，对于超过三分之一的2型糖尿病患者，DiRECT计划的糖尿病缓解效果可至少持续两年。
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DiRECT试验对2型糖尿病患者的管理计划
DiRECT试验由纽卡斯尔大学（Newcastle University）领导，英国糖尿病协会（Diabetes UK）资助，是一项开放标签的随机对照试验。研究团队了招募了20-65岁，体重指数介于27-45， 2型糖尿病病史不长于6年，并且2014年7月25日至2016年8月5日期间未接受胰岛素治疗的患者。
这些患者被1:1随机分配，接受综合体重管理计划（干预组）或最佳实践医疗护理（对照组）。干预措施包括糖尿病和高血压治疗药物的撤药，以及饮食调整——12-20周的低热量饮食（825-853千卡/天），随后2-8周再重新调整食物，并提供维持减肥效果的相关支持。
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其初步结果于18年初发表于《Lancet》，在干预组的149名患者中，强化体重管理1年后能够帮助近一半（46%）的2型糖尿病患者得到缓解，约四分之一的患者体重减轻超过15公斤。研究人员对糖尿病缓解定义为，研究基线停药后糖化血红蛋白（HbA1c）低于6.5 %（48 mmol / mol）。这次更新数据，则是为了回答当初留下的一个重要问题，这些效果的持久度如何？
持续缓解糖尿病，两年数据积极
数据显示，在24个月时，干预组中有36%的患者仍然保持了糖尿病缓解，对照组为3%。尽管干预组中接受糖尿病治疗的患者比例远远低于对照组（40% vs 84%），但干预组的平均HbA1c比对照组低-4.8 mmol / mol。保持体重减轻至少15kg的患者，在干预组中有11%，干预组只有2%，干预组平均多减掉了5.4kg的体重。在减重超过10kg的患者中，近三分之二都得到了糖尿病缓解。安全性方面与此前的初步结果保持一致，在第二年，干预组的严重不良事件还少于对照组。
研究人员最初将减重15kg作为测量结局，是因为猜想这可能是糖尿病缓解的一个减重阈值。然而试验结果显示，并不存在一个明显的阈值，两者是线性相关。也就是说，减重越多，缓解概率越高，缓解持续时间与持续减肥程度相关。
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体重管理对于逆转糖尿病有多重要？
同期刊发的社论认为，减轻体重可能是糖尿病缓解的关键所在，这一发现对未来糖尿病患者的管理具有重要意义。
但对于减重的普适作用，也有部分专家持谨慎态度。伦敦国王学院Tom Sanders教授指出，DiRECT试验所纳入的患者还能够产生正常量的胰岛素，2型糖尿病肥胖患者通常对胰岛素利用不足，而减轻体重和增加体力活动正有助于逆转胰岛素抵抗，因此最有可能从中获益。但还有很多患者自身生成胰岛素的能力已经下降，对这部分患者而言，减重效果如何，还是未知。
伦敦国王学院Nicola Guess博士也提醒，在同样减重超过15kg的患者中，只有部分人获得了持续两年的缓解，我们需要进一步研究其中的机制，比如有无导致2型糖尿病复发的饮食或遗传因素等。
研究还引发了对另一个问题的思考——在糖尿病治疗中，二甲双胍应该起什么作用？社论指出，DiRECT试验中停用所有糖尿病药物可能是患者减重的强大动力，但作为一种廉价有效的药物，二甲双胍已被证明可以降低包括糖尿病前期患者在内的高危人群的2型糖尿病发病率，还可能降低患者的心血管疾病和某些癌症的风险。
尽管存有争议，社论仍呼吁临床医生支持对糖尿病治疗模式的逐渐改变。基于这项研究的结果，英国国民健康服务中心（NHS）也计划从19年开始，首次大规模试用低热量饮食来对抗肥胖和2型糖尿病。
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